多学科会诊（49期）——内四科（肿瘤组）

1.老年女性，67岁。

2.既往发现高血压5年，血压最高达180/？mmHg，长期口服硝苯地平缓释片10mg 1/日控制血压，自诉血压控制良好。否认药敏史。

3.患者缘于入院前5年无明显诱因做针线活时被别人发现双手不自觉颤抖，右手颤抖明显，静止及活动时双手均不自主震颤，双手平举时震颤加重，睡眠时不震颤，不影响精细活动，未重视，3个月前出现头晕，在家人劝说下在我院门诊口服中药汤剂治疗，患者头晕明显缓解，双手颤抖幅度变小。18天前又出现右下肢酸困疼痛，口服中药后右下肢酸困好转，现仍右侧腰臀部疼痛，今日患者为求进一步诊疗来我院就诊，遂收治入院。自发病以来，患者神清，精神不振，纳可，寐安，二便可。

4.查体：T 36.0 度 P 80次/分  R 24次/分  BP 119/64mmHg 神清合作，颈无抵抗，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双手阵发性震颤。生理反射存在，病理反射未引出。舌暗红，苔薄白，舌下瘀。脉弦劲涌。

5.辅助检查：

CT示：1.脑内多发腔隙性梗塞、软化灶。2.颈椎骨质增生。3.颈3-7椎间盘突出，相应水平椎管变窄。4.所见甲状腺体积增大，请结合临床。5.腰椎退变。6.腰3-5椎间盘膨出。腰5-骶1椎间盘突出。颈部血管彩超示：右侧颈动脉多发斑块形成，建议进一步检查。双侧颈静脉未见明显异常。双侧椎动脉结构及血流信号未见明显异常。

心脏彩超示：二尖瓣返流（轻度） 左室舒张功能异常。

中风预报示：全血粘度低切(1/s) 15.11↑，中切流阻 44.43↑，低切流阻 47.45↑，提示升高；血常规、尿常规、C反应蛋白、心肌酶五项、肝肾功能、电解质、凝血四项、D-二聚体、便常规、院感九项、甲状腺五项、肿瘤二项均未见明显异常。

根据病史、症状、体征及辅助检查患者目前初步诊断为：

1.高血压3级 （很高危）

2.腔隙性脑梗塞 

3.颈椎间盘突出症 

4.腰椎间盘突出症 

5.特发性震颤？给予抑酸护胃、保护脑细胞、改善脑代谢等治疗。中医辨病为痹病，辨证为阴虚阳亢证，中药治宜滋阴潜阳为法，方选曲直汤化裁，同时配合静点血栓通调气和血；火罐双侧肺腧、脾腧、肾腧 6穴 1/日 通经活络止痛。经治疗患者右下肢酸困疼痛缓解，双手仍不自觉震颤，

请大家就以下问题：1.患者双手不自主震颤的病因更倾向于遗传还是？2.患者目前双手不自主震颤是否需要尽早采取治疗？3.大家考虑患者的双手震颤还有哪些可能性的诊断？展开讨论。

针对本病人，患者双手不自主震颤5年，有家族病史，不可局限于特发性震颤及帕金森病的诊断，要排除引起震颤的常见的内科疾病。

我们从中医角度看一下这个病人，双手不自主震颤5年，她的脉象是弦劲涌，提示已动风。《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝。”凡是风、掉、眩都与肝有关。本病人出现震颤肯定与肝有关。然后再找出是肝本身病变，还是外邪或其他脏腑病变引起肝的病变。什么叫动风？凡是风不正常运行，阻遏了，肯定会形成风。例如洞口、冬天河边的风。风形成的机理是气血运行阻遏。所以风的治疗无非是流通气血。祛风的药有两类药。如麻黄、桂枝、荆芥、防风、蝉蜕、地龙，祛外风，都可理气、疏肝。凡是理气药有一部分能够祛风，枳实能祛风，僵蚕能理气。其实治疗的时候外风和内风柔和起来了，用的比较多的是续命汤，例如古今录验续命汤，有四类药，1.麻黄、桂枝-流通气血，2.人参、当归-补益气血 3.麻黄、甘草（还魂汤）4.石膏、干姜-“气有余便是火，石膏意在火郁发之、反佐辛味药的燥性”，“正气存内，邪不可干，正气虚，首先是中气不足，是太阴阳明的问题，是干姜，干姜意在扶正。”一、祛风散寒药：麻黄、桂枝，荆芥、防风  二、补益气血药：黄芪、人参、当归、白术、茯苓  三、流通气血药：丹参、地龙、秦艽、豨莶草  四、清热药：石膏、黄芩。这个方子如果以外寒为主，麻黄、桂枝用量加大；以阴虚内热为主，动风，选防己地黄汤，“病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮，防己地黄汤主之”，大量生地一、滋阴；二、活血。桂枝、甘草流通气血。本病人肝阳上亢，选滋生青阳汤，柴胡、薄荷-疏肝；生地、麦冬、石斛、白芍-滋阴；镇肝熄风-石决明、灵磁石；丹皮、菊花-清肝热；天麻-平肝。