多学科会诊（57期）—内三科

患者男性，71岁，退休工人。主因双下肢活动无力8年入院，既往脑梗塞病史15年，经治疗遗留左下肢活动无力；颈椎病、腰椎病、继发性癫痫、前列腺增生病史。

查体：生命体征平稳，双手大小鱼际肌肉萎缩，双足下垂，颜面、双下肢轻度水肿，双下肢肌力4-级，肌张力低，双侧肱二、三头肌反射、膝、跟腱反射均减弱，余阴性。

辅助检查：颅脑CT：脑内多发腔隙性梗塞灶、软化灶。轻度脑萎缩、脑白质变性。肺CT：右肺上叶陈旧性病灶，肺气肿、双肺轻度间质性改变。心脏增大，动脉粥样硬化。双下肢血管彩超：双下肢深动脉多发斑块形成，双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。

会诊目的：1.讨论患者大小鱼际肌肉萎缩，足下垂，双下肢活动无力、水肿的病因。

2.明确诊断及进一步治疗方案。

根据患者头颅CT，详细阐述了在不同年龄脑萎缩与老年性脑改变诊断上的区别。

多学科会诊可共同研究疑难病症，可以有效推进学科建设，并鼓励和支持多学科会诊的开展。

根据患者目前病史、症状、体征及辅助检查，初步考虑为神经根病变；患者形体偏胖；可除外营养不良性因素。

一、询问病史，查看病人，患者男性，71岁，退休矿工，结合肌电图回报上下肢感觉运动神经传导速度减慢，F波传导数值为0，提示近端神经根受影响；诊断为:感觉运动周围神经病。

二、明确分析周围神经病病因: 

1. 代谢性因素:如缺乏B族维生素类，需患者进一步检查多种微量元素测定; 

2. 脱髓鞘性因素:如慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(简称CIDP) ,是最常见痛因之一，需进一步检验脑脊液确诊; 

3.肿瘤性因素:小细胞肺癌最常见，肺CT未见明显肿瘤病变，建议患者进一步检查肿瘤标志物，小细胞肺癌肿瘤标志物为神经元特异烯醇化酶(简称NSE)， 若NSE>12.5ng/ml,可高度怀疑小细胞肺癌； 

4. 中毒些因素:如重金属中毒，患者退休铁矿工人，可进一步检查微量元素明确病情; 

5.血管炎性因素：可除外；

6.遗传性因素:如遗传性运动感觉神经病(简称:HMSN)，本病主要特征为发病早、四肢远端进行性的肌无力和萎缩伴感觉障碍，是最常见遗传性周围神经病之一。但患者发病时间为十余年前，发病时间晚，还可见感觉神经损害，可除外；

7.结缔组织性因素：可除外； 

8.感染性因素:如HIV等，可除外; 

9.药物性因素：患者无特殊用药，可除外。此病病因复杂，为确诊感觉运动神经病，需进一步做周围神经组织活检明确诊断。 

三、针对本患者双下肢水肿，需与POEMS综合征相鉴别，POEMS综合征特征为: 

1.多发性周围神经病为首发症状，表现为四肢针刺样或手套、袜套样感觉异常，伴肌无力; 

2. 脏器肿大，多见于肝、脾大及淋巴结肿大，也可见双下肢水肿；

3.自主神经功能障碍:表现为多汗、低血压、腹泻、便秘等; 

4.内分泌异常:是POEMS综合征特征性表现，糖尿病、甲状腺功能减退较为常见；

5.皮肤改变:以局灶性或全身性皮肤沉着最常见。本患者符合上述两个症状，除外POEMS综合征，患者双下胶深动脉多发斑块形成，考虑水肿原因是双下肢血流缓慢导致。

四、最后指出本病预后差，患者可进一步检查化验多种微量元素测定，脑脊液、肿瘤标志物、神经组织活检明确病情，补充多种维生素，口服地奥司明片改善双下肢血流。

该病例让大家更深入的学习了感觉运动周围神经病，明确了对此病的病因及治疗方法，对患者进一步检查化验明确病情后，制定具体治疗方案。