多学科会诊（58期）——ICU

1.患者66岁女性，主因意识模糊2天加重伴呼吸困难1小时余于2018年12月11日16：30由脑外科转入ICU。

2.既往脑梗死病史13年，经治疗后留有四肢活动不利、言语不利后遗症，平素口服“阿司匹林  75mg  1/日”；高血压病史13年，血压最高达180/110mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片  2/日”，血压控制可；糖耐量异常1年，规律口服“二甲双胍片”（具体量不详），否认药物或食物过敏史。

3.入院时查体：T37.6℃   P83次／分   R25次／分   Bp156/79mmHg   血氧饱和度99%，嗜睡，查体欠合作，双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体欠合作，四肢已变形，全身散在白色斑点，骶尾部可见大面积陈旧性压疮，已淹红，可见约3cm×2cm，5cm×6cm破溃，双足轻度水肿。四肢肌力查体欠合作，肌张力正常，双侧病理征阳性。舌质暗，苔白，脉弦涩。

4.辅助检查：

（入院时）头颅CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血？脑疝？脑内多发梗塞、软化灶。脑白质变性。

（发病6小时后）头颅CT示：考虑左侧额颞枕顶部硬膜下出血，周围组织间隙受压，大脑纵裂及小脑幕硬膜下出血？部分蛛网膜下腔出血，考虑脑内多发梗塞软化灶，脑萎缩，中线结构右侧移位。

5.初步诊断：

（1）脑疝

（2）左侧额颞顶部硬膜下血肿

（3）蛛网膜下腔出血

（4）高血压3级  极高危

（5）脑梗塞后遗症

（6）脑萎缩

（7）糖耐量异常

6.治疗方案：给予氨基己酸止血，甘露醇、甘油果糖、呋塞米脱水降颅压，醒脑静开窍醒脑，奥拉西坦营养脑细胞，头孢哌酮舒巴坦钠抗炎，奥美拉唑预防应激性溃疡，氨溴索化痰止咳等综合治疗。

7.入院后请脑外科会诊协助诊治，向患者家属交代病情，建议积极行手术治疗，家属商议后拒绝，要求保守治疗，再次向家属交代手术的必要性，家属仍拒绝并签字。治疗9天后，患者病情平稳，于2018年12月5日转脑外科继续治疗；2018年12月11日患者病情加重，主因意识模糊2天加重伴呼吸困难1小时由脑外科转入ICU。

从影像学上对硬膜下血肿和硬膜外血肿进行鉴别，硬膜下血肿分布范围广，可越过颅缝，CT下血肿常表现为新月形，亦可为带状影；硬膜外血肿分布范围较窄，不越过颅缝，CT下血肿常表现为梭形，双凸镜形。

患者由脑外科转入我科，来时意识模糊，发热，呼吸困难，喉中痰鸣，黄色粘痰，量多质稠，不易咳出，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿性啰音，左侧病理征阳性，右侧未引出。后出现间断抽搐，血氧饱和度降低，给予无创呼吸机辅助呼吸。

现治疗方案为：甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，七叶皂苷钠减轻脑水肿，依达拉奉清除氧自由基，美洛西林舒巴坦钠抗炎，泮托拉唑预防应激性溃疡，氨溴索、乙酰半胱氨酸化痰止咳等综合治疗。

对于患者再次出现意识障碍及抽搐原因有待商榷，故请各科会诊协助诊治，明确下一步治疗方案。

1.根据患者症状、查体及辅助检查，患者体温偏高，不除外中枢性发热、脑炎的可能；

2.患者出现抽搐，考虑为硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血后脑水肿压迫脑室所引起的癫痫；

3.目前内科保守治疗效果欠佳，建议患者行手术治疗。

1.患者老年女性，平素生活质量差，发病突然，出现发热考虑与硬膜下血肿引起的占位效应有关，进一步复查降钙素原，C-反应蛋白；

2.根据患者颅脑CT，考虑硬膜下血肿是引起患者再次出现意识障碍的原因，再次复查颅脑CT；

3.建议患者积极行手术治疗。

ICU患者病情危重，疑难病例较多，希望各科室积极开展多学科会诊，加强交流，更好的服务于患者。

患者诊断明确，病情危重，继续当前治疗方案，必要时复查离子、心肌酶、肝肾功能等相关检查，再次向家属交代病情，建议患者积极行手术治疗。