杏林老翁医话
连载之三十一
气虚血瘀型心痛病治疗体会
心痛是以心胸部发生痞塞疼痛为主的中、老年人常见疾病。心痛多呈间歇性发作,疼痛常向颈、臂或上腹部放射。大多伴有倦怠乏力、心悸短气的症状。历代典籍多有记载,如《灵枢·经脉》说:“邪在心则病心痛”。《素问·藏气法时论》则对心痛作了如下描述:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂内痛”。
心痛的主要病机有虚实两端。实为瘀血,痰浊阻滞心脉;虚为心、脾、肝、肾功能失调,气血阴阳亏虚。结合临床所见,其中尤以气虚、血瘀为最主要的病机,因其所致的心痛患者在临床占相当多数。对于此种证候,治疗应补气扶正,活血化瘀。补气扶正以复其正虚,活血化瘀以祛其邪实,虚实兼顾,双管齐下,有利于疗效的提高。笔者多选补阳还五汤合升陷汤加减化裁施治,常能应手取效。
患者秦某某,男,68岁,主因活动性胸闷1个月,加重4小时,于2021年8月7日入住县某医院,诊断为1.冠状动脉硬化性心脏病,不稳定性心绞痛。2.消化道出血。3.高血压3级,极高危组。查冠脉:冠状动脉钙化积分总分:94,轻度钙化;冠状动脉硬化性心脏病,以右冠状动脉重度狭窄为著。心脏彩超:老年性主动脉瓣退行性病变,轻度主动瓣反流,左心室舒张功能减低。经保守治疗缓解病情后,医院建议行心脏支架治疗。后转至市中心医院住院治疗,诊断同前,因虑其消化道出血未愈,患者又恐惧手术而转求于中医。刻诊:胸部闷痛3月余,心悸、短气乏力,尤以上楼、爬坡时,气不足以吸明显,善太息,步行不足百米即需休息,纳差,时有头晕。面色晄白,舌质紫暗,舌底脉络瘀曲,苔薄白,脉虚涩。辨为气虚血瘀型心痛病。拟行补气扶正,活血化瘀为治。方选补阳还五汤、升陷汤加减化裁,处方:生黄芪 100g,当归 12g,赤芍 10g,桂枝 15g,川芎6g,桃仁 10g,红花 6g,地龙 10g,人参 10g,桔梗 10g,升麻 6g。中药配方颗粒,每日1剂,两次分冲。治疗一月后,胸部闷痛,心悸短气,乏力头晕,善太息等症状均有所减轻。继续以本方进退治疗三月后,诸证皆失,饮食增进,精神良好,一如常人。嘱其隔日1剂,再进2月以巩固疗效。后随访一年未见异常。
补阳还五汤是理血剂名方,具有补气、活血、通络之功效。方证以气虚为本,血瘀为标,即王清任所谓“因虚致瘀”。方中重用黄芪,补益元气,意在气旺则血行,瘀去络通,为君药。当归活血通络而不伤血,用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花同当归以活血化瘀;地龙通络活络,力专善走,周行全身,以行药力,是为佐药。诸药相配,使气旺血行以治本,祛瘀通络以治标,且补气而不壅滞,活血又不伤正;升陷汤是张锡纯先生治疗胸中大气下陷,气短不足以息之症的名方,是方以参芪补气、升气,以桔梗、柴胡、升麻载药上升,用为向导,主治胸中大气下陷,是现代临床治疗心肌缺血、心衰的有效方剂。笔者在临床上摸索多年,体会到两方相合,具有很强的补气、升气,活血化瘀之功效,加减化裁治疗气虚血瘀型冠心病,效如桴鼓。